Expéditeur:

Prénom/nom	..........................................................................

Adresse	..........................................................................

NPA/localité	..........................................................................

	Lieu et date 	.....................................................………...........................

	Recommandé

	Maître du 	..........................................................................................
	fichier
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Demande de rectification

Mesdames, Messieurs,

Me fondant sur l'art. 5 de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur la protection des données (LPD), je vous prie de bien vouloir procéder aux rectifications suivantes dans votre fichier: 

Données erronées:

............................................................ (insérer les données erronées)

............................................................

Données correctes:

............................................................ (insérer les données correctes)

Je vous prie de bien vouloir procéder aux rectifications nécessaires et de les communiquer aux entreprises auxquelles vous avez communiqué ces données. 

Je vous saurais gré de me confirmer par écrit, dans un délai de 30 jours, que vous avez répondu à ma demande; si tel n'est pas le cas, veuillez motiver votre décision.

En vous remerciant d'avance de votre obligeance, je vous prie d'agréer, Mesdames, Messieurs, mes salutations distinguées. 

	Signature	.......................................................................

Annexe: copie d'une pièce d'identité