Expéditeur:

Prénom/nom	..........................................................................

Adresse	..........................................................................

NPA/localité	..........................................................................

	Lieu et date 	.....................................................………...........................

	Recommandé

	Maître du	..........................................................................................
	fichier

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Demande d'interdiction de communication de données

Mesdames, Messieurs,

Me fondant sur l'art. 12, al. 2, let. b, et l'art. 15, al. 1, de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur la protection des données (LPD), je vous prie de bien vouloir interdire la communication des données suivantes à des tiers: 

………………………………………….. (insérer les données concernées)
…………………………………………..
…………………………………………..

Veuillez me confirmer par écrit, dans un délai de 30 jours, que vous avez répondu à ma demande; si tel n'est pas le cas, veuillez motiver votre décision.

En vous remerciant d'avance de votre obligeance, je vous prie d'agréer, Mesdames, Messieurs, mes salutations distinguées. 

	Signature	.......................................................................

Annexe: copie d'une pièce d'identité